ΑΡΧΙΚΗ>ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ>Μεταμόσχευση Οφθαλμικών Βλαστοκυττάρων

Μεταμόσχευση Οφθαλμικών Βλαστοκυττάρων

Μεταμοσχεύσεις βλαστικών κυττάρων (stem cells) του σκληροκερατοειδούς ορίου(ΣΚΟ) του Ιωάννη Α. Μάλλια χειρουργού οφθαλμίατρου
Clinical Fellow in Cornea and External disease
 
Όπως είναι γνωστό το επιθήλιο του κερατοειδούς αναγεννάται συνεχώς με ταχύτατους ρυθμούς. Τα επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς προέρχονται από τα βλαστικά κύτταρα τα οποία βρίσκονται στο ΣΚΟ και τα οποία έχουν την ικανότητα να πολλαπλασιάζονται διαρκώς χωρίς να υπάρχει περιορισμός στην ικανότητά τους αυτή. Τα βλαστικά κύτταρα βρίσκονται μόνο στο ΣΚΟ και δεν βρίσκονται στο κέντρο ή στην περιφέρεια του κερατοειδούς.

Από μελέτες που έχουν γίνει μπορεί κανείς να αφαιρέσει χειρουργικά το 50% των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ από έναν φυσιολογικό οφθαλμό χωρίς να προκαλέσει ιατρογενώς ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ. 

Σε περιπτώσεις ασθενών με ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ το χαρακτηριστικό εύρημα είναι η παρουσία επιθηλίου του επιπεφυκότα επάνω στην επιφάνεια του κερατοειδούς με ταυτόχρονη παρουσία κυττάρων του Goblet. Η ανεύρεση κυττάρων του Goblet στην επιφάνεια του κερατοειδούς δεν συμβαίνει μόνο στη περιφέρεια, αλλά μπορεί να αφορά και τον κεντρικό κερατοειδή. Η διάγνωση της ανεπάρκειας βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ μπορεί να γίνει με δύο τρόπους: α) με μικρή βιοψία(επεμβατική μέθοδος) και β) με κυτταρολογική εξέταση (impression cytology-μη επεμβατική μέθοδος).
 
Στις περιπτώσεις των ασθενών με ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων, η πρόσφυση του επιθηλίου του επιπεφυκότα επάνω στην επιφάνεια του κερατοειδούς είναι χαλαρή. Το παθολογικό αυτό επιθήλιο του επιπεφυκότα είναι περισσότερο διαπερατό σε σχέση με το φυσιολογικό κερατοειδικό επιθήλιο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να χρωματίζεται πιο έντονα με φλουροσεϊνη. Η αυξημένη διαπερατότητα του παθολογικού επιθηλίου εξηγεί την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου σε κερατοειδείς με χρόνια ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ. Η είσοδος λευκοκυττάρων από το δακρυϊκό φίλμ μέσα στο διαπερατό παθολογικό επιθήλιο οδηγεί σε χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση. Η χαλαρή πρόσφυση του επιθηλίου έχει συχνά σαν αποτέλεσμα το σύνδρομο υποτροπιάζουσας απόπτωσης του επιθηλίου. Τέλος, η παρατεταμένη ενεργοποίηση των ινοβλαστών επιφέρει θόλωση του κερατοειδούς και haze.
 
Η ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής, είτε δευτεροπαθής. Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια περιλαμβάνονται η ανιριδία και το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής ανεπάρκειας.
 
Δευτεροπαθή ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ μπορούν να προκαλέσουν τα παρακάτω: 1) χημικά εγκαύματα, 2) θερμικά εγκαύματα, 3) ακτινοβολία, 4) μακροχρόνια κατάχρηση φακών επαφής, 5) πολλαπλές επεμβάσεις στη περιοχή του ΣΚΟ, 6) εκτεταμένη εφαρμογή κρυοπηξίας στον ΣΚΟ, 7) το σύνδρομο Stevens-Johnson και 8) οφθαλμικό ουλώδες πεμφυγοειδές.
 
Σε έναν οφθαλμό που πάσχει από καθολική ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ, εάν γίνει διαμπερής κερατοπλαστική χωρίς προηγουμένως να αποκατασταθεί η οφθαλμική επιφάνεια με μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, τότε η μεταμόσχευση του κερατοειδούς είναι καταδικασμένη να αποτύχει. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει πάντοτε να προηγείται η αποκατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας με μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ και μόνον αφού πρώτα βεβαιωθούμε για την ύπαρξη φυσιολογικού κερατοειδικού επιθηλίου στην επιφάνεια του κερατοειδούς, τότε σε δεύτερο χρόνο να γίνεται η οπτική αποκατάσταση με μεταμόσχευση κερατοειδούς.
 
Σε περιπτώσεις ασθενών με ετερόπλευρη ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ η ενδεδειγμένη χειρουργική θεραπεία είναι η λήψη βλαστικών κυττάρων από τον άλλο υγιή οφθαλμό με αυτομεταμόσχευση. Αντενδείξεις για τη λήψη βλαστικών κυττάρων από τον έτερο υγιή οφθαλμό είναι τα παρακάτω: μακροχρόνια κατάχρηση φακών επαφής, πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις στον δότη οφθαλμό και ύπαρξη σοβαρού γλαυκώματος (πιθανή συρριγκοποιητική επέμβαση στον δότη οφθαλμό στο μέλλον). Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι δεν απαιτείται η συστηματική χορήγηση ανοσοκατασταλτικών αφού δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος για απόρριψη του κερατοεπιπεφυκοτικού μοσχεύματος. Η χειρουργική τεχνική αποτελείται από τα παρακάτω βήματα: α) προετοιμασία του οφθαλμού-λήπτη με αφαίρεση του ουλώδους ιστού και προετοιμασία για την τοποθέτηση των δύο μοσχευμάτων: ένα στην έκτη και ένα στη δωδεκάτη ώρα, β) λήψη των μοσχευμάτων από τον υγιή δότη οφθαλμό, γ) τοποθέτηση και συρραφή των μοσχευμάτων στον πάσχοντα οφθαλμό, δ) τοποθέτηση αμνιακής μεμβράνης στον πάσχοντα οφθαλμό που βοηθά στην επιθηλιοποίηση και ελαττώνει την μετεγχειρητική φλεγμονή.
 
 
Χειρουργική τεχνική της λήψης του μοσχεύματος των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ από τον έτερο υγιή οφθαλμό (αυτομεταμόσχευση) (εικόνα από το βιβλίο Ocular surface του Ed.Holland)
 
Σε περιπτώσεις ασθενών με αμφοτερόπλευρη ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων είτε από ζώντα συγγενή δότη, είτε από πτωματικό δότη. Στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένη η συστηματική χορήγηση ανοσοκατασταλτικών για την πρόληψη απόρριψης των μοσχευμάτων. Η χορήγηση των συστηματικών ανοσοκατασταλτικών θα πρέπει πάντοτε να γίνεται με συνεργασία του οφθαλμιάτρου και ειδικού ρευματολόγου για τη ρύθμιση των δόσεων των φαρμάκων και την πρόληψη-αντιμετώπιση των επιπλοκών από τη χορήγησή τους. Στα συστηματικά ανοσοκατασταλτικά περιλαμβάνονται: α) τα κορτικοστεροϊδή, β) η αζαθειοπρίνη, γ) η κυκλοσπορίνη.
 
 
 
 
Χειρουργική τεχνική επεξεργασίας του μοσχεύξματος βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ από πτωματικό δότη (keratolimbal allograft) (εικόνες από το βιβλίο Ocular surface του Ed.Holland)
 
Τα βλαστικά κύτταρα του ΣΚΟ παρουσιάζουν μεγαλύτερη αντιγονικότητα σε σχέση με τα κύτταρα του στρώματος και τα ενδοθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς. Για το λόγο αυτό η πιθανότητα απόρριψης του κερατοεπιπεφυκοτικού μοσχεύματος είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την πιθανότητα απόρριψης του μοσχεύματος του κερατοειδούς μετά από διαμπερή κερατοπλαστική. Το πλεονέκτημα της λήψης μοσχεύματος βλαστικών κυττάρων από συγγενή ζώντα δότη, σε σχέση με τη λήψη από πτωματικό δότη είναι η μικρότερη αντιγονικότητα, με αποτέλεσμα να χρειάζονται συστηματικά ανοσοκατασταλτικά σε χαμηλότερες δόσεις και ενδεχομένως για μικρότερο χρονικό διάστημα. Τα κορτικοστεροϊδή μετεγχειρητικά χρησιμοποιούνται ως εξής: α) τοπικά: coll prednisolone acetate 1% 4 φορές την ημέρα, β) από του στόματος πρεδνιζολόνη 1mg/kg την ημέρα για τρεις εβδομάδες και εν συνεχεία η δόση μειώνεται σε ο,5mg/kg ανά ημέρα έως την έκτη μετεγχειρητική εβδομάδα.
 
Η κυκλοσπορίνη χορηγείται συστηματικά σε δόση 3mg/kg την ημέρα. ?λλα ανοσοκατασταλτικά είναι το tacrolimus και το mycophenolate Mofetil(cellcept).
 
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι οι μεταμοσχεύσεις των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ έχουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας όταν γίνεται προσεκτικά η επιλογή των ασθενών, εφαρμόζεται προσεκτικά η ενδεδειγμένη χειρουργική τεχνική και γίνεται τακτικά η μετεγχειρητική παρακολούθηση.
 
Ετερόπλευρο χημικό έγκαυμα κερατοειδούς
 
1εβδομάδα μετά τη μεταμόσχευση βλαστικών
κυττάρων από τον έτερο υγιή οφθαλμό
 
6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ, έγινε διαμπερής κερατοπλαστική με πολύ καλά οπτικά αποτελέσματα (εικόνες από το προσωπικό αρχείο του οφθαλμιάτρου Ιωάννη Α .Μάλλια)